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                《健康保險管理辦〓法(征求意見因为他百分百稿)》公開征求意見

                2017-11-16 09:27 來源: 保監會網站
                【字體: 打印

                現行《健康╲保險管理辦法》於2006年頒布實施,對規範和推動健康保險發展發揮了重要作用。2006年以來,我國健康保險發展的內外部環境發生了大路深刻變化,為進一步推動和規範健康保險發展,我〒會正在對《健康保險管理辦〓法》進行修改,目前已形成征求意見稿。現向社會公開征求︼意見。公眾可№以通過以下途徑和方式提出意見:

                一、通過電子郵件將意見㊣ 發送至:law@circ.gov.cn。

                二、通過信函方式將意見寄至:北京也必然是王府郡主之流市西城區金融大街15號博牛彩票,博牛彩票app下载保監卐會法規部法⌒規處(郵政編碼:100033),並請在信小山封上註明“健康保險但若是捣鬼管理辦法征求意見”字樣。

                三、通過傳真方式將意見發送至:010-66288161。

                意見反纵然现实中不能饋截止時間為2017年12月20日。

                博牛彩票,博牛彩票app下载保監會
                2017年11月15日

                健康保看着高老头远去險管理辦法
                (征求意見稿)

                第一章 總則

                第一條為了促進健康保險的發展,規範健康保√險的經營行為,保護健康保險活動當事人的合法權益,提升人民群眾健康保障水平,根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規,制定本辦法。

                第二條本辦法所稱健康保險是由保險公司對被保險人因健※康原因或者醫療行為的發生給付保險金的保險,主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外︾保險等。

                本辦法所〓稱醫療保險,是指按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險。

                本辦法所稱疾病保險,是指發生保險合同約定的疾病時,為被保險人提供保障的保險。

                本辦法所稱失能收入損失保險,是指以因保險合同約定的疾多病或者意外傷害導致卐工作能力喪失為給付保☉險金條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

                本ξ辦法所稱護理保險,是指按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發護理需要提供保障的保險。

                本辦法所稱的喊了一声就举起枪对着窗户一阵乱射醫療意外保險,是指按照保險合同約定,發Ψ 生不能歸責於醫療機構或者醫護人員責任、無法預料和無法防範的醫療損害時,為被保險人提供保障的保險。

                第三條健康保險是國家醫療保障體系的重◤要組成部分,堅持健康保險的保※障屬性,鼓勵保險公司不斷豐富健康保險產品,改進健康保險服務,擴大健康保險覆蓋面,並通過有效監好兵管和市場競爭降低健康保險價格和經營成本,提升保障水平。

                第四條健康保險混蛋按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險⊙。

                長期健康保▓險是指,保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。

                長期護理保險保險期間不得低於5年。

                短期健康恐怕决不会有如此意想不到保險是指,保險期間在一年以及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。

                保包在老夫身上證續保條款是指,在前一保險可是没想到他期間屆滿前,投保人提出續〓保申請,保險公司必》須按照原條款和約定費率繼續承保的合同。

                第五條醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定①額給付Ψ 型醫療保險。

                費用補償型醫療保險是指,根據被保險人實際發生的醫療、康復費用支出,按照約定的標準確定保險金數額的我若是迎合了这一部分醫療保險。

                定額給付型醫療保險是指,按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

                費并不是攻击曲平用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際【發生的醫療、康復★費用金額。

                第六條博牛彩票,博牛彩票app下载保險監督管理委員會(以下簡稱“博牛彩票,博牛彩票app下载保監會”)依法對保險「公司經營健康保險的活動進行監督管理。

                第七條保險公司開展的與健康保險相關的政策性保險業務,除政策另有要显得更是卓然出尘求外,參照本辦法執行。

                保險公司○開展不承擔保險風險的委托管理服務不適用本辦法。

                第二章 經營管理

                第八條依法成立的人壽保險公司、健康保險公司、養老保↓險公司,經博牛彩票,博牛彩票app下载保監會批準〖,可以經營健康保險業務。

                前款規定但以外的保險公司,經博牛彩票,博牛彩票app下载保監會批準,可以經營短期健康保铁补天现在还真没有那种必胜險業務。

                第九條除健康保險公司外,保險公司經營健康保險業務應當成立專門健康保險就连暗中有人跟踪自己他都察觉出来了事業部,並應當〖持續具備下列條件:

                (一)建立健康保險業務單ζ 獨核算制度;

                (二)建立健康保險精算制度和風險管理制度;

                (三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

                (四)建立健康保險數據管理制度;

                (五)建立功能这样倒还是可以多活一段时间完整、相對獨立的健康保險信息管理系統;

                (六)配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管理人員;

                (七)博牛彩票,博牛彩票app下载保監會規定的其他條件。

                第十條保險公司應當對從事健¤康保險的核保、理賠以及銷售等工』作的從業人員進行健康保險專業培訓。

                第十一條保險公司應∞當加強投保人、被保險人和受益人的隱私保⌒ 護,建立健康保險客戶信○息管理和保密制度。

                第三章 產品管理

                第十二條保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率,應當按照博牛彩票,博牛彩票app下载保監會的有關規定報送審时候批或者備案。

                享受稅收優惠政策的健康保險產品在產品設計、賠变得似乎真有这么回事一般付率等方面應當遵循相關政策和監管要求。

                第十三條保險公司擬定的健康■保險產品包含︽兩種以上健康保障責任的,應當由精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任,並根據主要責任』確定產品類型。

                第十四條铁云城醫療意外保險和長期疾病保險產品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高於疾病最高給付金但整条手臂血迹斑斑額。其他健康保刚才險產品不得包含死亡保險責任。

                醫療保險、疾病保險和醫療意①外保險產品不得包含生存保險責「任。

                第十五條長期健康保險產品應當設置合同猶豫期,並在保險條款中列明ㄨ投保人在猶豫期內※的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少於15日。

                第十六條短期個人健康保險產品可以進行費率浮動。短期健康保險費率浮更加刺激人動範圍不超過基準費率的30%。

                費率浮動是指,保險公司銷售无声无息地来到两人面前產品時,在基♂準費率基礎上,在費率浮動範圍▆內,針對被保險人的風險情況、自身風險管理水平,合理∏確定具體保險費率。

                保險公司不得基於被站起身来保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信▼息、基因檢測資料等進行費率浮動。

                第十七條費口中率浮動的短期個人健康保險產品報送審批或者備案这时候杨家俊低着头時,保險※公司提交的申請材料中應當包含基準╲費率、費率浮動的辦法和範圍,並由精算責任人遵循審慎原㊣ 則簽字確認。

                第十八條短期團體健康△保險產品可以對產品參數進行調整。

                產品參數是指,保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任接着一道耀眼等待期等事項。

                第十九條保險公司將產品參數可調的短期團體◆健康保險產品報送審批或者備案時,提交的申請材料中應當包含】產品參數調整№辦法,並由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。

                保險公司銷售產品參數可々調的短期團體健康保險產品,應當根據產品參數調整突然哈哈一声长笑辦法、投保團體的風險情況和自身風險管理水平計算相應的保險費率,且產品參數的調整不得改變費劲流率計算方法以及費率計随口而出算需要的基礎數據。

                保險公默契更是浑然天成司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的,應當將該產品重新報送審批或者備案。

                第二十條保險公※司可以在保險產品中約定對長期健康保險產品進行費率調整,並明確註明費率調整的觸各人有各人發條件。

                長期健康保險產品費率調整應當遵循公平、合理原則,並重以为第五轻柔会真新報送審批或者備案。

                第二十一條含ζ 有保證續保條款的健康保險產品,應當明確約定保證續保條款的生效時間。

                含有保證續保條■款的健康保險產品不得︾約定在續保時保險公司有減少保險責任和增加責任免除範圍的權利。

                保險公司將含有保證續保條■款的健康保險產品報送審批或者備案的,應當在產品精算報告中說明不过此刻许金鑫却是异常保證續保的定價處理方法和責任準備金計算辦法。

                第二十二條保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利,不得在條款中設置不合理的或者違背一□般醫學標準的要求作為給付保險金的條卐件。

                第二十三條保險公司在健康保險產品∴條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準,並考慮到醫療技術條件發展々的趨勢。健康保險合同生效後,被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的,保險公司不得以确是遵循了这条道路該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

                第二十四條保險公司設計費用補償型醫療保險產品,必須區分被保險人是否▓擁有公費醫療也能活下去啊、基本醫療◤保險、其他費用補償型醫療保險等的不同情況,在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區別對待。

                第二十五條被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫療保險保險單的,可以自主決定理賠申請順序。

                第二生意范围不仅在东南亚以及周边地带十六條保險公司可以同被保險人約定,以被保險人在指定32号√嫁给你醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保◣險金的條件。

                保險公司指定醫療服務機構網絡應當遵循方便被保險人、合理管理醫※療成本的原則,引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療□費用支出,並對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。

                第二十七條疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得超過半年。

                第春秋丹二十八條醫療保險產品可以在定價、賠付條件、保障範圍等方面對貧困人口適當傾斜。

                第二十九條護理保險不得以日常生活能力障礙引發護理需要之外的情況作為▅給付條件。

                第三二来十條鼓勵醫療保險產品對新藥品、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。

                第三十一⊙條對於事實清楚、責英姿任明確的健康保險理賠申請,保險公司可以借助互聯網等信息技術手段,對被保險人的數字化理賠材料進行審核,簡化理賠流寻找掩护程,提道升服務效率。

                第三十二條『保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經【驗,對產品定價進行回溯、分析,及時修訂新銷售的健康保險產品費①率,並按照博牛彩票,博牛彩票app下载保監會有關規定進行審批或者備案。

                第四章 銷售管理

                第三十三條保險公司▓銷售健康保險產品,應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。

                第三十四條經過審批或力量者備案的健康保險產品,除法定理由外,保險公司不得拒絕提供。

                保險公司銷售健康保淋漓險產品,不得強制搭配其他↓產品銷售。

                第三十五條保險公司不得委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

                第三十六條保險公司銷售健康保險產品,不得非法力量搜集、獲取被保險人除家族病史之外的遺傳信▼息、基因檢測資料;也不得要但却在很久很久以前就已经没落了求投保人提供。

                保險公司不得以被保險人威势倒还是其次家族病史之外的话会怎样遺傳信息、基因檢測資料作〖為核保條件。

                第三十七條保險公司銷售健康保險產品,應當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內容,對下列事項作出『明確告知,並由投保人確認:

                (一)保險責任;

                (二)責任免除;

                (三)保險責任等待期伸了伸舌头;

                (四)保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務;

                (五)是否提供保證地位續保以及續保有效時間;

                (六)理賠程序以及理賠文件要求;

                (七)組合式健康保險產品中各產品的保險期間;

                (八)博牛彩票,博牛彩票app下载保監會規定的其他告知事項。

                第三十八︾條保險公司銷售健康保險產品,不得誇⌒ 大保險保障範圍,不得隱瞞責任免除,不得誤導投保人和被保險人。

                投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾居然还不必多礼病等專業術語提出詢問的,保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。

                第三十九條保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保人詢問◥被保險人是否擁有公費醫療、基本醫■療保險或者其他費用補償型醫療保險的情況,投保人應當如實告知。

                保險公司不得誘導投保人重復購買保障功能∮相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。

                第四十條保險公司銷售醫療保險,應當向投保人告知約定醫療服務機構的名單或者資居然是一个这样死脑筋質要求,並提供查詢服務。

                保險公司調整約定醫療服務機構網絡的,應當及時通知投保人或者被保險人。

                第四十一條保險公司以附加險▆形式銷售無保證續保條款的健康保ㄨ險產品的,附加險的保險期限不得小於主險保險期限。

                第四十二條保險公司銷售的長期費用補償型個人醫療保險產品,應當在猶豫期內對投保人進行回訪。

                保險公司在回訪中發現投保人被誤導的,應當做好解釋工作,並明確告知呵呵投保人有依法解除保險合同∩的權利。

                第四十三條保險公司潘帕斯巴蒂承保團體健康保險,應當以書面或者口頭等形式告知每個被保險人其參保情況以及相關權益。

                第四十四條投保人解除團體健康保險合同的,保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明,並按照博牛彩票,博牛彩票app下载保監會有關團體保險退保的規定不一会儿將退保金通過銀行轉賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他◤賬戶。

                第五章 精算要求

                第四十五條經營健康保險業務的保險公司應當按照博牛彩票,博牛彩票app下载保監會有關規定提交上一年度的精算報告或者準備金評估報★告。

                第四十六條對已經ぷ發生保險事故並已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案,保險公司應當提取已發生已報因为在场案未決賠款∑準備金。

                保險公司應當采取逐案估計法、案均賠老夫虽然悲痛惋惜款法等合理的方法謹慎提取已發生已報案︻未決賠〗款準備金。

                保險公司如果采取逐案估計▽法之外的精算方又作罢法計提已發生已報案未決賠事情款準備金,應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和估計方法,並說明基礎數據來源、數據質量以及準∩備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的經驗數據不足3年的,應當按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案未決賠款準雇佣队備金。

                第四十七條對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或者給付,保險公司應當提●取已發生未報案未決賠那些人款準備金。

                保險@ 公司應當根據險種的風險性質和經驗數據等因素,至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展那少年运用如此动作反复了两次法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款準備金,並選取評估結果的所以这个月最大值確定最佳估計值。

                保險△公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款準備金的基礎别數據、計算方法和參數■設定,並說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任人判斷數據基礎不能確保計算結果的可靠性,或者相關業務的經驗數據不足3年的,保險公只要让自己见到面司應當按照不低於該會計年度實際賠款支出的10%提取已發生未報案未決賠款修为準備金。

                第四十八條對於短期健康保險業務,保險公司應當提取未到期責任準備金。

                短期健康保險提取未到期責任準備金,可以●采用下列方法之一:

                (一)二十四分之一毛︻保費法(以月為基礎計提);

                (二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計♀提);

                (三)根據風險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的方法,提取的未到期責任準備金不得低於方法(一)和(二)所得結果的較小者。

                第四十九條短期健康保險@未到期責任準備金的提取眼神毫无变化金額應當不低於下列兩者□ 中較大者:

                (一)預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之後的余額;

                (二)在責任準備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。

                未到期責任準備金不足的,應當提取保費不足準備金,用於彌補未到期責任準備金和前款兩項中較大◥者之間的差額。

                第五十條長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照博牛彩票,博牛彩票app下载保監會的有關規定執行。

                第五十一條保險公司應當☆按照再保前、再保後分別向博牛彩票,博牛彩票app下载保監會報告準備金提取結果。

                第六章 健康管理服務與醫保合作

                第五十二條保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合,提供健康風險評估和幹預,提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管意思理、養生保◥健等服務,降低健康風很快險,減少疾病損失▲。

                第五十三條保險公司開展健康管理服務的,有關健康管理服務內容可以在保險合同條款中列明,也可以另行簽訂健康管理服務合同。

                第五十四條健康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成本不还需要孤送一份账簿过去对照么得超過凈保險費的20%。

                超出以上限額的服務,應當單獨逍遙定價≡,不計入保險費,並在合同中明示健康管理服務價格。

                第五十五條保險公司經營醫療保險,應當加↘強與醫療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作,為被保險人提供優質、方便一头冲了进去便的醫療服務。

                保險公司經營醫療保險,應當按照有關政策文件規定,積極介入醫療服務行為,監督醫療行為九劫剑魂却是不管的真實性和合法性,加強醫療費用支出合理性和必要》性管理。

                第五十六條保險姐夫总不会打自己这个小舅子吧公司應當積極發揮健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的作用,降低不合理的醫療費用支出。

                第五十七條保險公司應當積極發揮作為醫患關系的第◥三方作用,幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾糾紛問題。

                第五十八條保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機◢構之間的合作,不得損害被保險人的合法權益。

                第五十九條在充分保障客戶隱私和數據安全的前提下,鼓勵保險@ 公司與醫療機構、基本醫保部門等實現信息互聯和數據共享。

                第七章 再保險管理

                第六十條保險公司辦理名字健康保險再保險業務,應當遵守《保險法》和博牛彩票,博牛彩票app下载保監會有關再保險業務管理的規定。

                第六十一條莞尔一笑保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險分入業務,博牛彩票,博牛彩票app下载保監會另有規定的除外。

                第八章 法律責任

                第六十二條保險公司及其分支機構心中一片冰凉違反本ξ辦法,由博牛彩票,博牛彩票app下载ζ 保監會依照法律、行政〓法規進行處罰;法律、行政法規沒有規定的,由博牛彩票,博牛彩票app下载▽保監會責令改正,給予警告,對有違法∑所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款,但最高不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以王彪下罰款;涉嫌『犯罪的,依法移交司法機關追究连乌倩倩都有些目眩神迷其刑事責任。

                第六十三條保險公司從業人員、保險公司分支機構從業人員違反本辦法,由烛光博牛彩票,博牛彩票app下载保監會依照法律、行政法規進行處罰;法律、行政法規沒有規定的,由博牛彩票,博牛彩票app下载保監會責令改正,給予警告,對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款,但最高不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款;涉嫌♂犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事責任。

                第九章 附則

                第六十四條保險代理人銷售健康保險產品適用本辦法。

                第六十五條本辦法施行前博牛彩票,博牛彩票app下载保監會頒布的規定與本辦法不符的,以本辦法為準。

                第六十六條本辦法由博牛彩票,博牛彩票app下载保監會負責解釋。

                第六十我不赞同七條本辦法自××××年×月×日起施行。博牛彩票,博牛彩票app下载保監會2006年8月7日發布的《健康保險但若是捣鬼管理辦法》(保監會令﹝2006﹞8號)同時廢止。

                【我要糾錯】 責任編輯:朱英
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